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《审判研究》第三人侵权情形下工伤保险追偿问题探讨

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第三人侵权情形下工伤保险追偿问题探讨

 

201171起施行的《社会保险法》第42条及2014820公布的《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第8条,明确第三人侵权情形下工伤职工医疗费用赔偿、补偿的补充模式,即工伤职工不得享受双份医疗费用,工伤保险基金先行支付医疗费用后,有权向第三人追偿。由此,从法律层面确立了工伤保险基金的代位追偿权。由于《社会保险法》和相关解释并未对追偿权作出细化规定,实践中,对追偿权行使的程序、范围等方面存在一些模糊认识。本文主要对这一问题进行研究探讨。

一、工伤保险补偿与民事侵权赔偿的区别

第三人侵权致职工工伤,涉及到工伤保险补偿与民事侵权赔偿,两种权利在法律价值、责任主体、归责原则、损害赔偿或补偿的范围和标准等方面存在显著差异。

法律价值不同。工伤保险是从雇主责任的基础上发展起来的,是劳动者在工作中或法定的特殊情形下发生意外事故,或因职业性有害因素危害而负伤或患职业病、致残、死亡时,对本人或其供养亲属给予物质帮助或经济补偿的一项社会强制保障制度。而民事侵权责任则是私人之间因侵权行为依法应当承担民事赔偿责任的一项法律制度,调节平等主体之间的法律关系。

责任主体不同。第三人侵权情况下的工伤,责任主体是第三人和用人单位,工伤职工可以要求第三人承担民事侵权责任,也可以要求用人单位、工伤保险基金承担补偿责任。而在一般民事侵权情况下,责任主体只能是侵权人,特殊情况下也可以是侵权责任的替代承担者。如未成年人侵权情况下,由其监护人承担侵权责任。

归责原则不同。工伤保险是社会保障制度的构成部分,适用无过错责任原则。用人单位不论是否具有过错,均应对工伤职工的工伤后果负责,依法予以补偿。在特殊情形下,如职工在上下班途中因交通事故受伤,要求受伤职工在事故中须非本人主要责任受到伤害。而民事损害制度的归责原则较为复杂,以过错责任为原则,以无过错责任为例外,两者均无法适用时,可以适用公平责任。

赔偿范围不同。工伤保险是为了保障工伤职工的基本生活,具有补偿之功能。因此,相较侵权赔偿而言,其赔偿标准较低,赔偿范围较窄。如工伤补偿不予支付工伤职工的精神损害赔偿,在医疗费用的使用方面,具有特殊的要求。而民事侵权赔偿坚持损害填补原则,即使受害人的损失恢复到伤害前的状况,其范围较为宽泛。

二、工伤保险追偿权的权利来源

201171起施行的《社会保险法》第42条规定,由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。笔者认为,该权利来源于工伤职工的民事赔偿请求权,系民事赔偿请求权的转移。

首先,从相关法律规定上看,第三人对工伤职工具有当然的赔偿责任。《侵权责任法》第2条规定,侵害民事权益,应当依照本法承担侵权责任;第37条第2款规定,因第三人的行为造成他人损害的,由第三人承担侵权责任……。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条第2款规定,因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害,赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的,人民法院应予支持。从上述规定可以看出,第三人侵权造成工伤的,侵权人应当依法承担民事赔偿责任,这其中当然包括工伤职工的工伤医疗费用。

其次,从冲突的处理模式上看,第三人对工伤职工具有终局的赔偿责任。在工伤保险与民事侵权存在冲突时,处理模式通常有以下几种:一是选择模式,即受害者只能在侵权行为损害赔偿与工伤保险给付之间选择其一,不存在两种方式同时适用的情形;二是相加模式,受害者有获得双份赔偿的权利,即一补一赔,对受害者的保护力度最大;三是取代模式,又称替代模式,即受害者只能获得工伤保险给付,而不能依据侵权行为法请求民事赔偿;四是补充模式,受害者可同时主张侵权赔偿和工伤补偿,但其最终获得的赔偿或补偿,不得超过其实际遭受之损害。

我国对于因第三人造成工伤的侵权赔偿与工伤补偿处理模式,散见于法律、司法解释、人社部规章、地方性法规和规章中,既不成系统又相互矛盾。司法实践中,有从相加模式向补充模式演变的过程。如2009227江苏省高级人民法院发布的《关于在当前宏观经济形势下妥善审理劳动争议案件的指导意见》规定,对于劳动关系以外的第三人侵权造成劳动者人身损害,同时构成工伤的,如果劳动者已获得侵权赔偿,用人单位承担的工伤保险责任中应扣除第三人已支付的医疗费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾辅助器具费和丧葬费等实际发生费用。用人单位先行支付工伤保险待遇的,可以在第三人应当承担的赔偿责任范围内向第三人追偿。改变了此前的相加模式201171日起施行的《社会保险法》第42条明确了工伤保险基金医疗费用的追偿权,实际上明确了医疗费用单赔的原则。2014820公布的《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第8条对此也作出了相应规定。实际上是选择了相加模式兼有限补充模式,即除医疗费用外,其余项目为相加模式,工伤职工可以兼得。医疗费用补充模式下,工伤保险基金医疗费用先行支付,其实质是为保障工伤职工的权益,使其及时得到医疗救治,并不意味着工伤医疗费用支付主体的改变,属于垫付性质。工伤职工向第三人主张赔偿的请求权随之转移给工伤保险基金,属于债权之转移,工伤保险基金取得债权后即可向第三人主张追偿。

三、工伤保险追偿权行使的程序

工伤保险追偿权的提起,应以工伤职工未能从第三人处获得工伤医疗费用、工伤保险基金已先行支付医疗费用为前提,如工伤职工已从第三人处获得工伤医疗费用,则不存在工伤保险基金先行支付医疗费用的问题。如工伤职工已从第三人处获得工伤医疗费用,又在工伤保险基金报支了医疗费用,则工伤保险基金应要求工伤职工返还不当得利,退回已报支的工伤医疗费用。

在追偿的程序上,应区分工伤职工有无提起诉讼,或是否正在提起诉讼,而适用不同的诉讼程序。

1.在工伤职工未提起诉讼的情形下,工伤保险基金追偿诉讼程序的提起。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条规定,社保经办机构依法先行支付工伤医疗费用后,有关部门确定了第三人责任的,应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的,社保经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。因此,在第三人主体明确、责任明确的情况下,工伤保险基金可以直接以第三人为被告,提起诉讼要求偿还先行支付的医疗费用。需要说明的是,责任明确仅是责任相对明确,即第三人有可能应承担责任,而不论应承担责任的大小。如第三人确定不承担责任,则工伤职工并无要求第三人民事赔偿的权利,工伤保险基金当然不享有追偿权。

2.在工伤职工已提起诉讼且诉讼正在进行的情形下,工伤保险基金追偿诉讼程序的提起。在工伤职工起诉侵权人的情况下,如工伤保险基金未先行支付医疗费用,则工伤保险基金无须参与诉讼。在工伤保险基金已先行支付医疗费用的情况下,则工伤保险基金已取得代位追偿权,此时的诉讼,已关系到工伤保险基金的权益。如工伤职工未将医疗费用列入诉讼标的范围,则工伤保险基金可以单独以侵权人为被告提起诉讼。由于诉讼标的属于同一种类,人民法院既可以合并审理,也可以单独审理。在工伤职工起诉时又将工伤保险基金先行支付的医疗费用列入诉讼标的范围的情况下,由于工伤保险基金对医疗费用具有独立的诉讼请求,此时,人民法院应主动追加工伤保险基金为独立第三人参加诉讼。如工伤保险基金拒绝参加诉讼,则人民法院应驳回工伤职工对已报支的医疗费用的赔偿请求权。

3.在工伤职工已提起诉讼且法律程序已终结的情况下,工伤保险基金追偿诉讼程序的提起。《社会保险法》第42条规定,由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。此条规定的第三人不支付,从字义理解,包括无能力而不支付以及有能力而不支付的情形。第三人只要表示不支付,工伤保险基金即应当支付工伤职工医疗费用。实践中,为督促工伤职工积极向第三人行使民事权利,避免工伤保险基金的入不敷出,承担过大的行政追偿成本,保障工伤保险基金安全运行,工伤保险基金通常要求工伤职工提供人民法院的执行终结书,以证明第三人确无能力支付医疗费用。在诉讼程序或执行程序已终结的情况下,此时工伤保险基金如何行使追偿权,实践中存在一些争议:

一种意见认为,工伤保险基金不能另行提起诉讼。理由为,工伤职工已就医疗费用提起诉讼,人民法院已判决或调解结案,工伤保险基金再就同一标的提起诉讼,属于一事再理,人民法院不能针对同一侵权行为做出两份裁判文书,要求侵权者承担两次责任。人民法院应裁定驳回工伤保险基金的起诉。第二种意见认为,工伤职工已通过诉讼程序获得生效法律文书,可通过转让申请执行权的方式,变更申请执行主体为工伤保险基金,从而取得追偿权。但此种方法无法律依据支撑,且申请执行权的转让等同于认可买卖判决书,有损司法权威;同时,医疗费用仅占赔偿标的的一部分,会出现一个执行案件两个不同的申请执行主体问题,执行程序会出现混乱。第三种意见认为,在法院已裁定执行终结、工伤保险基金已先行支付医疗费的情况下,工伤保险基金可以另案提起诉讼,行使代位追偿权。

笔者赞同第三种意见。一事不再理中的一事,是指前后两个诉讼必须为同一事件,才受一事不再理的限制。所谓同一事件,是指同一当事人,基于同一法律(同一事实)而提出的同一诉讼请求,以上3个条件必须同时具备才能称之为同一事件。而工伤保险基金追偿案件中,当事人并不同一。其次,诉讼请求也不同一,工伤保险基金仅要求支付垫付的医疗费用。最后,法律关系也不同一,工伤保险基金提起诉讼系基于代位权,基于先行支付的事实而提起诉讼。故工伤保险基金代位追偿诉讼不能视为一事再理,法院应予受理。

有观点还认为,在工伤职工提起的侵权之诉法律文书执行实体终结的情况下,工伤保险基金不能行使追偿权,理由是实体执行终结是债务的消灭,工伤职工不能再申请恢复执行,工伤保险基金自然无法再追偿。笔者认为,民事强制执行的目的,就是实现债权人的债权。从这一目的出发,只要符合执行条件,法院就应当执行。否则,就会背离强制执行的目的,损害债权人的权益。执行依据强制执行力的丧失,只存在于执行依据被依法撤销的情况之下。况且,终结执行虽然产生执行案件结案的法律效果,但由于存在据以终结执行的情形有可能发生客观变化,以及据以终结执行的法律事实与客观事实不一致的情况,终结执行的效力受到了考验。法院应当根据终结执行后的事实变化作出调整。因此,终结执行并不必然使执行依据失去强制执行力,并非都不可恢复执行。因此,在侵权之诉已终结执行的情况下,工伤保险基金仍可提起追偿之诉。

当然,法院受理后作出实体裁判,会带来两份法律文书的冲突,侵权人面临两份法律文书的强制执行问题。笔者认为,在追偿权诉讼中,法院可以在侵权之诉的法律文书中,明确工伤保险基金先行支付的医疗费用部分不再执行,以解决二次执行的问题。

四、工伤保险追偿权行使的范围

工伤保险追偿权行使的范围是指工伤保险基金可以就哪些先行支付项目进行追偿,以及追偿的数额如何确定。

1.工伤保险基金的追偿范围,仅应以工伤保险基金先行支付的工伤医疗费用额度为限,且仅限于工伤医疗费用,对其他项目不得追偿。《社会保险法》第42条使用的是医疗费用这一法律用语,而不是医药费,而医疗费用的范畴要比医药费的范畴要大,医疗费用包括但不限于医药费。人身损害赔偿项目中,侵权人的民事赔偿责任包括受害人因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入等,包含医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费以及必要的营养费等。而工伤医疗费用,则是指工伤职工治疗工伤所花费的诊疗、用药、住院服务费用,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。与人身损害赔偿项目相对应,工伤医疗费用包括人身损害赔偿受害人支出的门诊医疗费以及住院费,门诊医疗费包括挂号费、药品费以及必要的检查费;住院费则包括药品费、检查治疗费、床位费以及医院收取的护理费。一般情况下,工伤保险基金对医疗费用的审查较人身损害赔偿案件司法审查严,工伤医疗费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,而人身损害赔偿中司法机关对合理的医疗费均予以认定。因此,一般情况下工伤医疗费用会小于人身损害赔偿案件中的医疗费,工伤保险基金先行支付的医疗费用均可以列入追偿范围。

2.工伤保险基金追偿范围不能突破第三人应当赔偿的医疗费用范围。工伤保险基金追偿权来源于工伤职工的赔偿请求权的转移,因此,追偿权的范围应以工伤职工的赔偿请求权利范围为限,即应以第三人的法定赔偿范围为限,超过第三人法定赔偿范围的医疗费用,工伤保险基金无权追偿。实践中,工伤职工在向工伤保险基金申请支付待遇前,已与第三人通过私自和解、诉讼调解、司法判决等方式处理侵权赔偿问题,由于第三人不支付或不能支付,工伤职工转而申请工伤保险基金先行支付,此时,工伤保险基金的追偿范围,应区别不同情况确定:

    在司法判决的情况下,如第三人承担全部责任,工伤保险基金的追偿范围必定小于或等于工伤职工获赔的医疗费;如第三人承担非全部责任,则工伤保险基金的追偿额不能超过第三人应当承担的医疗费用。《社会保险基金先行支付暂行办法》第12条规定,社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后,有关部门确定了第三人责任的,应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。有观点据此认为,工伤保险基金应当按先行支付的医疗费用乘以第三人的责任比例来追偿。笔者认为,此种观点是错误的。社会保险基金先行支付的医疗费用,均为代第三人垫付,只要未超过第三人法定赔偿范围,均可向第三人全额追偿,而无须乘以责任比例系数。

在私自和解或诉讼和解的情况下,情况则较为复杂。如约定赔偿数额与司法判决的处理结果一致,则可参加司法判决结案的情形处理。在约定赔偿低于或高于法定赔偿的情形下,笔者认为,应当优先适用约定赔偿。其理由是,工伤职工与第三人之间的侵权赔偿受《侵权责任法》调整,属公民的民事权利范围,而民事赔偿属于私权利,工伤职工与第三人之间可以就赔偿达成协议,以处分自己的权利。这种赔偿协议只要不存在无效情形,即为有效。在约定赔偿低于法定赔偿的情形下,工伤保险基金追偿权应当受赔偿协议的约束,而不能突破赔偿协议中第三人的赔偿范围。否则,将使协议的既定力受到破坏,损害第三人的权益。对工伤职工放弃的医疗费用部分,工伤保险基金可以拒绝支付,在先行支付后,也可以向工伤职工追偿,要求工伤职工返还。在约定赔偿高于法定赔偿的情形下,为避免工伤职工获得双份医疗费用,而工伤基金具有公益性质,笔者认为,可以超过法定赔偿标准追偿,因为并没能损害第三人的合法权益。即以协议约定赔偿的医疗费用范围为限进行追偿,而无须考虑第三人法定应当向工伤职工承担的赔偿责任。

五、工伤保险追偿权行使的诉讼时效

诉讼时效制度是指民事权利受到侵害的权利人在法定的时效期间内不行使权利,当时效期间届满时,即丧失了请求人民法院依诉讼程序强制义务人履行义务之权利的制度。《民法通则》第 136 条规定,身体受到伤害要求赔偿的,适用特殊诉讼时效,为一年。工伤保险基金追偿权行使的诉讼时效,具体应考虑以下两方面的因素:

一是工伤职工侵权赔偿的诉讼时效。工伤职工因人身伤害请求第三人赔偿医疗费用等损失的,适用一年特殊诉讼时效。根据我国民法通则及司法解释规定,人身损害赔偿案件的诉讼时效期间为一年,伤害明显的,从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现,后经检查确诊并能证明是由侵害引起的,从伤势确诊之日起算。实践中,由于受害人治疗时间较长,在诉讼时效的起算上,尽量作出对受害人有利的解释。若受害人所受伤害比较严重,需要住院治疗的,一般从治疗终结之日起计算诉讼时效。工伤保险基金的追偿权来源于工伤职工的侵权赔偿权,因此,如工伤职工怠于行使自己的权利,而致超过诉讼时效,最终丧失胜诉权,工伤保险基金亦无法提起追偿之诉。故工伤保险基金追偿权行使的诉讼时效,首先要适用工伤职工侵权赔偿的诉讼时效,即一年。

二是工伤保险基金先行支付后的诉讼时效。工伤保险基金先行支付后,取得工伤职工对第三人的赔偿请求权,同样应适用一年的特殊诉讼时效。在工伤职工已提起诉讼程序且诉讼程序已终结的情况下,笔者认为,由于工伤职工诉讼的提起,诉讼时效中断。此时,工伤保险基金先行支付医疗费用,取得工伤职工债权之转移,应适用普通诉讼时效,即二年,从工伤保险基金先行支付之日起计算。

 

作者金永南  发表于《审判研究》2015年第1

 

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